Einspracheentscheid der Militärversicherung

                                                       06.08.2021

Lithographie des Kunstmalers Anton Buob, épreuve d’artiste

                                                                                   Suva, Abteilung Militärversicherung

                                                                                   Herrn lic. iur. Urs Schönenberger

                                                                                   Service Center, Postfach

                                                                                   6009 Luzern

Einspracheentscheid

gemäss Artikel 52 Absatz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 06. Oktober 2000

in Sachen

Fabian Bucher

Sachverhalt:

  1. Fabian Bucher stand seit November 1985 wegen Schmerzen im Bereich des rechten Sitzbeins und des rechten Musculus gluteus maximus (grosser Gesässmuskel) mit Ausstrahlungen in den rechten Oberschenkel in ärztlicher Behandlung. Während des Abverdienens 1989 suchte Fabian Bucher nach einem vordienstlichen Unfall wegen Knieschmerzen rechts aber auch aktuellen Schmerzen, vor allem in der linken Hüfte mehrmals den Truppenarzt auf. Die orthopädische Universitätsklinik Balgrist in Zürich untersuchte Fabian Bucher im August 1990 im Auftrag der Invalidenversicherung und diagnostizierte eine Iliosakralgelenksarthritis beidseits und Gonarthritis rechts, HLA-B27-assoziiert, wobei insgesamt der Verdacht auf einen Morbus Bechterew bestand. Im September 1991 wurde Fabian Bucher vom bevorstehenden Militärdienst dispensiert und daraufhin wegen eines Morbus Bechterew im floriden Stadium dienstuntauglich erklärt.
  2. Mit Vorbescheid vom 12. Mai 2005 stellte die Militärversicherung (MV) Fabian Bucher aufgrund einer dauernden Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung während des Militärdienstes 1989 die Anerkennung der Haftung von 50 Prozent für den Morbus Bechterew ab 01. August 1999 sowie die Zusprechung einer Invalidenrente von 13 Prozent in Aussicht und bestätigte in der Verfügung vom 16. Dezember 2005 den Vorbescheid. Mit Einspracheentscheid vom 19. November 2007 bestätigte die MV sowohl die fünfzigprozentige Haftung für den Morbus Bechterew als auch die Invalidenrente, wies aber gleichzeitig die Haftung für die Schizophrenie ab. In der Folge wiesen sowohl das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Urteil vom 19. März 2009 als auch das Bundesgericht mit Entscheid vom 04. November 2009 die von Fabian Bucher dagegen erhobenen Beschwerden ab.
  3. Im Jahr 2016 begab sich Fabian Bucher aufgrund von Augenbeschwerden in ärztliche Behandlung. Im Bericht vom 09. Februar 2017 diagnostizierte der behandelnde Arzt, Frank Klinkenberg, Facharzt für Augenheilkunde, eine rezidivierende Uveitis anterior rechts. Die Behandlung wurde per Ende Oktober 2016 abgeschlossen, mit dem Vermerk, dass aufgrund der Grunderkrankung Morbus Bechterew jederzeit Rückfälle einer Uveitis anterior möglich sind.
  4. Zwecks Abklärung der Leistungspflicht wurde der Versicherungsfall an den kreisärztlichen Dienst der Militärversicherung überwiesen. In der entsprechenden versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 28. Februar 2017 führte Dr. med. Jürgen Anders, Kreisarzt Suva MV Bern, unter anderem aus, wonach die Diagnose «Uveitis anterior» nicht überwiegend wahrscheinlich in Zusammenhang mit dem militärversicherten Morbus Bechterew-Schub von 1989 stehe, jedoch hingegen in Zusammenhang mit der Morbus Bechterew Grunderkrankung.
  5. Mit Vorbescheid vom 06. April 2017 hat die Suva MV Bern Fabian Bucher die Ablehnung der Haftung für die Uveitis anterior in Aussicht gestellt. Innert der gewährten Frist hat sich Fabian Bucher nicht vernehmen lassen. Am 03. August 2017 verfügte die Suva MV Bern die Ablehnung der Haftung für die Uveitis anterior entsprechend.
  6. Am 13. September 2017 hat Fabian Bucher persönlich bei der Suva MV Bern Einsprache gegen die Verfügung erhoben und begründete sinngemäss, er sei mit der Ablehnung nicht einverstanden, da der Morbus Bechterew erstmalig im Dienst aufgetreten sei. Er wünsche eine volle Haftung für die Spätfolge Uveitis anterior.
  7. Der Versicherungsfall wurde in der Folge zur Prüfung und zum Erlass des beschwerdefähigen Einspracheentscheids gemäss Art. 52 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) an die Suva, Abteilung Militärversicherung, weitergeleitet. Auf die Einsprachebegründung vom 13. September 2017 wird – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen Bezug genommen.
  8. Im weiteren Verlauf entschied die MV ein Gutachten in Auftrag zu geben. Fabian Bucher wurde am 14. November 2018 das rechtliche Gehör gemäss Art. 44 ATSG gewährt, wobei sich dieser innert Frist bis 07. Dezember 2018 zum Gutachter und den vorgesehenen Fragen äussern konnte. Mit Schreiben vom 06. Dezember 2018 teilte Fabian Bucher sinngemäss mit, dass er mit dem Gutachter und den Fragen einverstanden ist.
  9. Das entsprechende Gutachten erging am 14. Februar 2019 durch Prof. Dr. med. Stephan Reichenbach, Leitender Arzt, SIM-zertifizierter Gutachter, und Prof. Dr. med. Peter M. Villiger, Ordinarius für Rheumatologie und Klinische Immunologie, SIM-zertifizierter Gutachter, des Inselspitals Bern und wurde Fabian Bucher zwecks Stellungnahme zum Inhalt sowie zu den von der MV vorgesehenen Ergänzungsfragen am 01. April 2019 zugestellt. Anlässlich eines Telefonats vom 14. Mai 2019 teilte Fabian Bucher der Suva MV Bern mit, dass er sich nicht in der Lage fühle, auf das Schreiben der MV zu reagieren. Er kritisierte das Gutachten von Professor Reichenbach nicht und seiner Meinung nach müssten keine Zusatzfragen gestellt werden.
  10. Das Ergänzungsgutachten von Prof. Dr. med. Reichenbach erging am 05. Juli 2019 und wurde Fabian Bucher am 05. August 2019 zwecks Stellungnahme zugestellt. Da dieser in der Zwischenzeit seinen Wohnsitz nach Thailand verlegt hatte und die Postzustellung dementsprechend nicht möglich war, wurde das Gutachten am 26. August 2019 Fabian Bucher erneut zugesendet. Dieser hat sich in der Folge nicht vernehmen lassen.

Erwägungen:

  1. Auf die frist- und formgerecht eingereichte Einsprache ist einzutreten.
  2. Vorliegend ist die Leistungspflicht der MV für die Erkrankung der Uveitis anterior im Jahr 2016 von Fabian Bucher strittig.
  3. Wird die Gesundheitsschädigung erst nach Schluss des Dienstes durch einen Arzt, Zahnarzt oder Chiropraktor festgestellt und bei der Militärversicherung angemeldet oder werden Spätfolgen oder Rückfälle geltend gemacht, so haftet die Militärversicherung nur, wenn die Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit während des Dienstes verursacht oder verschlimmert worden ist oder wenn es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen oder Rückfälle einer versicherten Gesundheitsschädigung handelt (Art. 6 MVG).                                   Besondere Regeln hat die Praxis für die sog. Schubkrankheiten aufgestellt. Unter Schub wird im Allgemeinen ein akuter Krankheitsprozess verstanden, welcher zu einer dauerhaften Veränderung des Krankheitsbildes führt (Roche-Lexikon, 3. Aufl. S. 1496). Der Begriff wird jedoch nicht einheitlich aufgefasst und von der Rechtsprechung auch auf Krankheiten (wie Asthma, Rheuma, Ulcus und Morbus Bechterew) angewendet, deren Verlauf dadurch gekennzeichnet ist, dass sich Phasen der Exazerbation und der Remission abwechseln.                                                                                                                    Die Praxis zu den sog. Schubkrankheiten geht von der Vorstellung aus, dass nicht das Grundleiden, sondern die einzelnen Krankheitsmanifestationen als Gesundheitsschädigungen im Sinne des MVG zu gelten haben, weil es für jeden Schub auslösender Faktoren bedarf (C. Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärversicherung, S. 81 f.; B. Schatz, Kommentar zur Eidg. Militärversicherung, S. 73 f.). Massgebend für die Annahme einer neuen Gesundheitsschädigung ist daher, ob der einzelne Krankheitsschub als geheilt gelten kann. Dabei kann darauf abgestellt werden, ob ein längeres beschwerdefreies Intervall vorliegt (F. Jost, Affections antérieures au service, S. 602).                                                                                                                                     Im Hinblick auf die Vielzahl der möglichen Krankheitsursachen lässt die Progredienz einer versicherten dienstlichen Gesundheitsschädigung nicht schon auf ein Weiterbestehen der Bundeshaftung schliessen. Vielmehr ist zunächst zu prüfen, ob die geltend gemachte Verschlimmerung in einem ursächlichen Zusammenhang mit der dienstlichen Gesundheitsschädigung steht, was nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beurteilen ist (J. Maeschi, Kommentar zum MVG, Art. 6 N 14 ff.).
  4. Vorliegend gilt es, die Leistungspflicht für die Uveitis anterior von Fabian Bucher aus dem Jahr 2016 zu beurteilen. Dabei handelt es sich um eine nachdienstliche Gesundheitsschädigung, weshalb diese, gestützt auf Art. 6 MVG sowie unter Berücksichtigung der Praxis zu den Schubkrankheiten, zu beurteilen ist.
  5. Dem ärztlichen Bericht von Frank Klinkenberg, Facharzt für Augenheilkunde, vom 09. Februar 2017 lässt sich hinsichtlich der Diagnose entnehmen, wonach ein bekannter Morbus Bechterew, rezidivierende Uveitis anterior rechts, hyperoper Astigmatismus und eine Sicca-Problematik der Bindehaut vorliege. Ende September habe man eine Behandlung mit Pred Forte Augentropfen rechts alle zwei Stunden begonnen. Nach Befundbesserung erging eine höhere Dosierung der lokalen Cortisonbehandlung und schliesslich sei es zu einem Ausschleichen des Obigen gekommen. Auf die lokalen Corticosteroide sei gut angesprochen worden, es habe ein deutlicher Entzündungsrückgang stattgefunden. Bei der Kontrolluntersuchung einen Monat später seien keine Reizzustände mehr nachweisbar gewesen. Die Behandlung sei am 24. Oktober 2016 abgeschlossen worden, jedoch seien aufgrund der Grunderkrankung jederzeit Rückfälle einer Uveitis anterior möglich.
  6. In der versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 28. Februar 2017 erläutert Dr. med. Jürgen Anders, Kreisarzt Suva MV Bern, ein Zusammenhang mit der Diagnose «Uveitis anterior» und einem «Morbus Bechterew» sei relativ häufig (25 %). Es handle sich jedoch bei der beschriebenen Uveitis anterior um einen Schub im Rahmen der Grunderkrankung (Morbus Bechterew). Genauso wie eine Morbus Bechterew-Erkrankung schubweise verlaufe, sei auch mit einem schubweisen Verlauf einer Uveitis anterior in Zusammenhang mit der Morbus Bechterew-Erkrankung zu rechnen. In diesem Zusammenhang werde auch auf den ärztlichen Bericht von Herrn Frank Klinkenberg (FMH Augenheilkunde vom 09.02.2017) verwiesen, worin auch dieser auf die Rückfallmöglichkeit hinweise. Ein Zusammenhang mit dem militärversicherten Morbus Bechterew-Schub 1980 (recte: 1989) bestehe jedoch nicht. Als Schlussfolgerung hält Dr. med. Anders fest, wonach die Diagnose «Uveitis anterior» nicht überwiegend wahrscheinlich in Zusammenhang mit dem militärversicherten Morbus Bechterew-Schub im Jahr 1989 stehe, sondern hingegen ein Zusammenhang mit der Morbus Bechterew-Grunderkrankung bestehe.
  7. Im Gutachten von Prof. Dr. med. Stephan Reichenbach, Leitender Arzt, SIM-zertifizierter Gutachter, und Prof. Dr. med. Peter M. Villiger, Ordinarius für Rheumatologie und Klinische Immunologie, SIM-zertifizierter Gutachter, des Inselspitals Bern, vom 14. Februar 2019, ist unter Ziff. 5.1 «Diagnosen aus dem rheumatischen Formenkreis» folgendes festgehalten:                              Spondylitis ankylosans                                                                                     – HLA-B27 positiv, bilaterale ISG-Arthritis, anamnestisch peripherer          Befall mit Gonarthritis beidseits, klinisch Verdacht auf bilaterale          sekundäre Coxarthrose                                                                                    – rezidivierende Uveitis anterior, anamnestisch ED 1999, letztmals                  2016.                                                                                             

Weiter wird unter Verweis auf den Übersichtsartikel, publiziert im New England Journal of Medicine vom Juni 2016 (Taurog et al., NEJM 2016; 374: 2563 – 2574), ausgeführt, dass die Ätiologie der (Bechterew) Erkrankung nach wie vor unklar sei. Die Erkrankung sei charakterisiert durch Enthesitiden, Synovitiden und Osteitiden. Pathogenetisch finde man bei gegen 90 % der Patienten ein positives HLA-B27 (Assoziation). Die genaue Rolle von HLA-B27 sei nicht klar, aber es spiele bei den antigenpräsentierenden Zellen eine Rolle.

Hinsichtlich des Morbus Bechterew verweisen die Gutachter auf die Beurteilung von Dr. med. Andreas Gerber vom 07. Oktober 2004 (Schlussfolgerung der Beurteilung: Morbus Bechterew vorbestehend, wobei es im Militärdienst im Jahr 1989 zu einer dauernden Verschlimmerung gekommen ist). Diesbezüglich gebe es aus heutiger Sicht keine Ergänzungen anzufügen. Betreffend der anterioren Uveitis, welche damals noch nicht Gegenstand der Mitbeurteilung war, sei festzustellen, dass diese als extraskelettale Manifestation bekannt sei und in etwa 30 bis 40 % bei Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis auftreten würden. Diese extraartikuläre Manifestation sei gemäss Akten nicht während dem Dienst aufgetreten.

Weiter hält das Gutachten fest, der Morbus Bechterew sei grundsätzlich eine chronische Erkrankung, welche schubweise verlaufen könne. Da Fabian Bucher bisher nicht gemäss dem heutigen Standard behandelt sei und aufgrund des klinischen Verlaufes mit vollständiger Einsteifung der lumbalen Wirbelsäule – mit klinisch sekundärer Coxarthrose links mehr als rechts – sowie Bewegungseinschränkungen im Bereich der Brustwirbelsäule und der rezidivierenden Uveitiden sei nicht von einer Remission auszugehen. Ob zu irgendeinem Zeitpunkt eine Remission vorgelegen habe, könne aufgrund der fehlenden Akten sowie fehlenden Mitbetreuung durch einen Facharzt Rheumatologie nicht beurteilt werden. Aufgrund der Co-Morbidität sei auf die anamnestischen Angaben von Fabian Bucher nicht abzustellen. Mit Aufnahme einer Behandlung mit einem Biologika, z. B. einem TNF-alpha-Hemmer, würde die Möglichkeit bestehen, die Krankheitsaktivität zu beeinflussen und eine Remission zu bewirken. Eine Behandlung mit einem Biologika habe jedoch keinen Einfluss auf den bereits vorliegenden Krankheitsschaden.

  • Im Ergänzungsgutachten vom 05. Juli 2019 führt Prof. Dr. med. Reichenbach des Inselspitals Bern aus, die anteriore Uveitis sei als extraskelettale Manifestation der ankylosierenden Spondylarthritis (Morbus Bechterew) anzusehen, wobei er auf die entsprechenden Stellen im Gutachten vom 14. Februar 2019 verweist. Weiter erläutert er, dass es sich bei der 2016 angemeldeten Uveitis anterior rechts um einen Schub der extraskelettalen Manifestation der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) handle. Es gehe dabei um eine Krankheitsmanifestation der Spondylitis ankylosans, wobei eine Uveitis anterior jedoch nicht als Spätfolge angesehen werden könne, da in einem gewissen Prozentsatz die Uveitis anterior die Erstmanifestation der Spondylitis ankylosans darstelle. Ferner handle es sich auch nicht um einen Rückfall.                                                                      Weiter erläutert Prof. Dr. med. Reichenbach, dass gemäss Arztbericht Ophthalmologie Praxis Frank Klinkenberg (siehe Seite 3 des Gutachtens vom 14. Februar 2019) die 2016 angemeldete Uveitis anterior rechts nach einem Monat Behandlung abgeklungen sei. Aktuell liege anlässlich der Begutachtung eine Remission der Symptomatik vor. Es sei aber zu beachten, dass die Uveitis anterior schubartig verlaufen könne und Fabian Bucher anamnestisch bereits an mehreren Schüben gelitten habe.
  • Zusammenfassend ergibt sich somit, gestützt auf sämtliche vorliegenden ärztlichen Akten, dass die Uveitis anterior von Fabian Bucher aus dem Jahr 2016 weder eine Spätfolge noch einen Rückfall im Sinne von Art. 6 MVG zum versicherten Morbus Bechterew-Schub aus dem Jahr 1989 darstellt. Die Uveitis anterior steht nicht in einem überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang mit dem Schub im Jahr 1989, sondern ist auf die Grunderkrankung zurückzuführen, für welche eine Haftung von 50 Prozent besteht. Entsprechend haftet die MV im gleichen Umfang auch für den Schub der Uveitis anterior. Dieser war nach einer einmonatigen Behandlung bereits wieder abgeklungen.
  •  Fabian Bucher machte anlässlich seiner mündlichen Einsprache vom 13. September 2017 sinngemäss geltend, er wünsche eine Vollhaftung der MV, da der Morbus Bechterew erstmalig im Dienst aufgetreten sei.                 Diesbezüglich wird auf den Entscheid des Bundesgerichts vom 04. November 2009 verwiesen, wonach der Morbus Bechterew von Fabian Bucher vorbestehend war und der Militärdienst im Jahr 1989 zu einer dauernden Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung geführt hat. Der Einwand von Fabian Bucher ist somit nicht zu hören.
  •  Gemäss Artikel 49 Absatz 4 ATSG hat der Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, auch diesem zu eröffnen. Den Akten ist zu entnehmen, dass die Behandlung der Uveitis über die damalige Krankenversicherung von Fabian Bucher lief. Entsprechend ist der vorliegende Einspracheentscheid auch der Visana zu eröffnen.

Entscheid:

  1. Die Einsprache vom 13. September 2017 wird teilweise gutgeheissen.
    1. Die Haftung für den im Jahr 2016 aufgetretenen Schub der Uveitis anterior beträgt 50 Prozent.
    1. Das Einspracheverfahren ist kostenlos. Eine Parteientschädigung wird nicht ausgerichtet.
    1. Der Einspracheentscheid wird Fabian Bucher auf dem offiziellen Weg via Bundesamt für Justiz und der Visana Services AG, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 6, zugestellt.

Suva

Abteilung Militärversicherung

Urs Schönenberger, Rechtsanwalt

Beilage:      Rechtsmittelbelehrung

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